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전북대학교병원

구비서류 다운로드

신청자별 구비서류

의료법 제21조 동법 시행규칙 제13조의 3에 의거 다음과 같은 서류를 준비해야만 의무기록(의료영상기록) 사본발급이 가능합니다.

  • 환자 본인 : 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
  • 환자의 친족 : 신청자 신분증, 동의서, 가족관계증명서 또는 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 환자가 지정하는 대리인 : 신청자 신분증, 환자 신분증, 동의서, 위임장

위 관계서류 미지참 시 의무기록, 의료영상 사본발급이 불가합니다.

신청자별 구비서류 - 구분, 한글파일 정보 제공
구분 한글파일
진료기록 열람 및 사본발급 동의서 서식 다운로드
위임장 서식 다운로드
확인서 서식 다운로드

환자 본인이 신청할 경우(의료법 시행규칙 제13조의 3)

진료기록·영상사본발급 구비서류(환자 본인이 신청할 경우) - 신청인, 구비서류, 비고 정보 제공
신청인 구비서류 비고
환자 본인 환자본인의 신분증
(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
만 17세 미만
(학생증, 가족관계증명서, 주민등록초본 등)

환자의 동의를 받을 수 있는 경우(의료법 시행규칙 제13조의 3)

진료기록·영상사본발급 구비서류(환자의 동의를 받을 수 있는 경우) - 신청인, 구비서류, 비고 정보 제공
신청인 구비서류 비고
환자의 배우자 환자의 직계존속·비속 환자 배우자의 직계존속
  • 신청인 신분증 사본(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
  • 가족관계증명서, 주민등록표등본 등 친족관계 확인 서류
  • 환자가 자필서명한 동의서(만 14세 이하 제외)
환자나이
  • 만 14세 미만의 미성년자 : 동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제출
  • 만 17세 미만 주민등록 미발급자 : 신분증(학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본(주민등록번호 전체 확인)
  • 만 17세 이상 : 주민등록법 제24조 제1항에 따라 주민등록증 발급 후 가능
환자 대리인
(형제, 자매, 보험회사 등)
  • 환자 신분증 사본
  • 신청인 신분증 사본(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
  • 환자가 자필서명한 동의서
  • 환자가 자필서명한 위임장
  • 동의서/위임장 양식 다운로드

위 관계서류 미지참 시 진료기록, 영상 사본발급이 불가합니다.

환자의 동의를 받을 수 없는 경우(의료법 시행규칙 제13조의 3)

사유에 따른 구비서류

진료기록·영상사본발급 구비서류(환자의 동의를 받을 수 없는 경우) - 신청인, 구비서류, 비고 정보 제공
신청인 구비서류 비고
환자 사망, 의식불명 또는 중증질환, 부상, 행방불명, 의사무능력자 공통
  • 신청인 신분증 사본
  • 가족관계증명서, 주민등록표등본 등 친척관계임을 확인할 수 있는 서류
예외 사항
  • 환자의 형제·자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계존속·비속 배우자의 직계존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출(친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서)
  • 확인서 다운로드
분류
  • 환자사망 : 사망사실 확인서류(가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등)
  • 환자 의식불명 또는 중증질환, 부상 : 의식불명 또는 중증질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
  • 행방불명 : 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록표등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
  • 의사무능력자 : 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

가족관계증명서, 주민등록표등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효합니다.

가족관계증명서는 병원 내(본관 1층 로비) 무인민원발급기(지문인식)에서 발급이 가능합니다.