【 개인정보 수집 ․ 활용 동의서 】

■ 기본 개인정보 수집 ․ 활용 (진료정보가 아닌 일반 개인정보)

수집하는 기본 개인정보 항목	이 름
	주민번호
	연락처
	주소
개인정보의 수집 및 이용목적	장기등 이식에 관한 법률에서 정한 바에 따라 개인정보를 수집하고, 국립장기이식센터 및 관련 의료기관에 장기 기증 및 이식, 사후관리 등 법률에서 정한 목적으로 제공하기 위함.
개인정보의 보유 및 이용기간	전북대학교병원 장기이식센터에서 수집된 고객의 개인정보를 장기등 이식에 관한 법률에서 정한 기간 동안만 보유 및 이용합니다.
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 장기 기증 및 이식에 관한 서비스를 받을 수 없음.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

[법정대리인 동의서] 본인은 미성년자의 법정대리인으로 전북대학교병원 서비스 이용 신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

201  년       월      일

이름 :               (인)

전북대학교병원 장기이식센터장 귀하

■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]
장기등기증희망자 등록신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
신청인	성명					주민등록번호
	전화번호					전자우편주소
	주소
	정보수신 여부		[ ]전자우편 [ ]이동전화 문자메시지 [ ]우편물
신청내용	기증 형태 (중복 선택 가능)		[ ]뇌사 시 장기등(신장, 간장, 췌장, 췌도, 심장, 폐, 소장, 안구) 기증 [ ]안구(각막) 기증
	장기등 기증희망자 표시 여부		운전면허증에 장기등기증희망자라는 사실을 표시하기를 원하십니까? [ ]예 [ ]아니오 ※ 운전면허증 신규발급, 갱신, 재발급 시 표시할 수 있습니다.
	법정대리인의 동의 (미성년자의 경우)		성명					주민등록번호
			관계					서명
「장기등 이식에 관한 법률」 제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 신청합니다.
2011 년 월 일
					신청인		(서명 또는 인)
전북대학교병원 등록기관장				귀하
첨부서류		1. 신청인이 미성년자인 경우: 동의하는 사람이 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인이 정신질환자나 지적장애인인 경우: 정신과 전문의가 본인 동의 능력을 갖추었다고 인정하는 소견서 1부 ※ 신청인 본인의 서명이 없는 경우에는 등록이 되지 않습니다.							수수료 없음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]