동의서(치과)_개인정보 수집이용 및 제3자 제공동의서(병원+의사협+범죄+비위면직).hwp
개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 |
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전북대학교병원은 「개인정보 보호법」 및 기타 관련 법령에 의거하여, 아래와 같이 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 관한 동의를 받고자 합니다. |
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1. 개인정보 수집·이용 |
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목적 |
채용 및 입사 확정에 따른 고용 관리, 교육 훈련 업무 수행 (인사, 보수, 복리후생, 경력 증명 등) 채용의 공정성 및 적정성 확인 법령상 의무 이행 및 채용·고용 관리에 합리적으로 필요한 업무 |
항목 |
주민등록번호(「소득세법」에 의거하여 수집) 인적사항(성명, 연락처, E-mail, 증명사진, 주소, 장애/보훈 여부 등) 면허/자격사항, 어학성적, 병역사항 학교교육사항, 직업교육사항, 경력 사항 본원 내 4촌 이내 친인척 유무, 친인척 성명·성별·소속 부서·직급 기타 입사 지원 시 지원자가 기재하는 사항 |
보유 및 이용기간 |
영구 보관 ※ 퇴직 후에도 인사 목적(각종 증명서 발급 등)을 위해 보관되며, 삭제 요청 시 요청자의 개인정보는 즉시 파기합니다. |
동의를 거부할 권리 / 동의 거부에 따른 안내 |
귀하는 해당 수집·이용을 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우 해당 목적의 업무 수행에 제한이 발생하여 채용에 불이익이 발생할 수 있습니다. |
□ 동의 □ 동의하지 않음 |
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2. 개인정보 제3자 제공 |
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제공받는 자 |
채용 및 입사 확정에 따른 고용 관리와 관련한 기관 (국세청, 국민건강보험공단, 근로복지공단, 고용센터, 노동청, 사학연금관리공단, 한국교직원공제회, 관련 공공기관) 수련관련 심의기관(국립정신건강센터, 수련평가위원회, 대한치과의사협회 등) 병무청 법령상 의무 이행 및 채용·고용 관리와 관련한 기관 |
목적 |
채용 및 입사 확정에 따른 고용 관리(인사, 보수, 복리후생 등), 교육 훈련 전공의 및 정신건강전문요원 등록 및 수료와 관련 업무 수행 수련환경평가, 전공의 및 정신건강전문요원 관련 평가 실시 군 전공의 요원 적정성 여부 확인 법령상 의무이행 및 채용·고용관리, 퇴직처리 등 합리적으로 필요한 업무 수행 |
항목 |
주민등록번호(「소득세법」에 의거하여 제공) 인적사항(성명, 연락처, E-mail, 증명사진, 주소, 장애/보훈 여부 등) 면허/자격사항, 병역사항, 학교교육사항 경력 사항 |
보유 및 이용기간 |
영구 보관 ※ 목적 달성 후 파기하나, 각 기관 및 제공 근거 법령에 의거에 영구보관 될 수 있습니다. |
동의를 거부할 권리 / 동의 거부에 따른 안내 |
귀하는 해당 제3자 제공을 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우 해당 목적의 업무 수행에 제한이 발생하여 불이익이 발생할 수 있습니다. |
□ 동의 □ 동의하지 않음 |
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「개인정보 보호법」 및 관련 법령에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 등에 동의합니다. 20 년 월 일 성명: (서명) 전북대학교병원장 귀하 |
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보안업무-내규12-653 A4(210 × 297)
(16.05.13. 승인)
개인정보 제공 및 활용 동의 확인서
(지원자용)
1. 수집·이용하려는 개인정보의 항목 및 목적
항목 |
목적 |
성명, 생년월일, 의사면허번호 |
전형기간 및 임용등록 후 수련상황관리와 관련하여 본인식별절차에 이용 |
2. 개인정보의 보유 및 이용기간
개인정보 이용기간 |
개인정보 보유기간 |
전형기간 및 임용등록 후 수련 종료 시점까지 |
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3. 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 단, 위 제공사항은 본인식별절차에 필요한 사항으로 거부하실 경우, 그에 따른 접수 기간 지연 등 관련업무 처리에 불편함이 있음을 알려 드립니다.
위 사항을 이해하였으며 개인정보 제공 및 활용에 동의함.
□ 동의함 □ 동의하지 않음
성 명: (서명 또는 인)
생년월일:
대한치과의사협회장 귀하
전북대학교병원장 귀하
보안업무-내규12-653 A4(210 × 297)
(16.05.13. 승인)
(앞쪽) |
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범죄 전력 조회 동의서 |
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대상자 |
성 명(외국인의 경우 영문으로 작성) |
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주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적) |
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연락처(휴대전화 등) |
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본인은 전북대학교병원의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대 관련 범죄경력 조회,「노인복지법」제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의 9에 따른 노인학대 관련 범죄경력 조회,「장애인복지법」제59조의 3에 따른 장애인학대 관련 범죄경력 조회에 동의합니다. |
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년 월 일 . |
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동의자 |
(서명 또는 인) |
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전주덕진경찰서장 귀하 |
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유의사항 |
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1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청, 노인학대관련범죄 전력 조회 신청, 장애인학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다. |
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210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] |
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보안업무-내규12-653 A4(210 × 297)
(16.05.13. 승인)
-공공기관의 신규 직원 지원자(기간제 포함), 일자리창출사업 근로 지원자 작성용-
부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서) |
「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 상 비위면직자등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, 지원(채용, 공공근로)시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.
<해당되는 문항 □에 체크>
1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 여부 ------------------ □ □ ※ 공직자 : 부패방지권익위법 제2조 제3호 「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자, 「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원 2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지 (다만, 적발 시기는 재직 중, 퇴직 후 불문) ※ 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호 가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위 나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위 다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위 ※ (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실 → 부패행위 비해당 금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령 → 부패행위 해당
3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지 3-2. 현재 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지(5년내) ⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제1호 및 같은 조 제3항) 4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만 원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지 4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지(5년 내) ⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제2호 및 같은 조 제3항) |
1, 2, 3-1, 3-2 (모두 충족) 취업제한대상자(제82조 제1항 제1호) 해당 여부 -------- □ □ 1, 2, 4-1, 4-2 (모두 충족) 취업제한대상자(제82조 제1항 제2호) 해당 여부 -------- □ □ |
※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용됩니다(면접자료 등으로 활용 불가) |
년 월 일
지 원 자 (서명)
전북대학교병원장 귀하
[별지 제7호 서식]
위 임 장(제38조제1항 관련) |
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위임받는 자 |
성명 양 종 철 |
전 화 번 호 063) 250-1015 |
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생년월일 1969. 8. 5. |
정보주체와의 관계 채용 병원장 |
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주소 전라북도 전주시 덕진구 건지로 20 전북대학교병원 |
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위임자 |
성명 |
전화번호 |
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생년월일 |
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주소 |
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「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 (■ 열람, □ 정정·삭제, □ 처리정지)의 요구를 위의 자에게 위임합니다. |
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년 월 일 |
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위임자 |
(서명 또는 인) |
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한국보건의료인국가시험원장 |
귀하 |
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보안업무-내규12-653 A4(210 × 297)
(16.05.13. 승인)