수련과정명

정신건강전문요원

(임상심리사 급)

접수번호

※

수험번호

※

성 명

긴급연락처

연 락 처

보훈대상

□ 예 □ 아니오

발급번호

학력

학위과정명

학부/전공

기간

비고(해당 ○표)

학 사

졸업

석 사

졸업 / 재학

박 사

졸업 / 재학

＊학위취득이 아닌 경우 “비고”에 재학으로 표시, 수료일자를 “기간”란에 기재

＊학교명 기재 금지(블라인드 채용), 학부/전공, 기간, 비고란만 기재

＊본채용은 블라인드 공개채용으로 자기소개서 등에 본인의 출신학교, 출신지역, 가족관계, 나이 등을 직·간접적으로 표현하거나 이를 유추할 수 있는 내용을 기재하지 않도록 유의하시기 바랍니다.

자격

및 면허사항

자격(면허)명

발행번호

발행일자

발행기관

경

력

근무기간

직장명

직위(직급)

비고

※

※

※

대학(원) 필수 및 선택과목 이수 사항 기재 : 임상심리사 지원자에 한함.

(보건복지부 장관이 정하는 임상심리 관련 이수과목)

이 수 과 목 명

학점

이 수 과 목 명

학점

본인은 상기 된 내용과 관련하여 허위(오기, 누락 포함)로 기재된 사항이 있을 경우, 이에

따른 불이익(합격취소)을 모두 감수할 것을 서약하면서, 정신건강전문요원 수련과정에 소정의

서류를 갖추어 지원서를 제출합니다.

20 년 월 일

지원자 : (인)

전북대학교병원장 귀하

절

취

선

성장과정

(배경)

장․단점

및 특기

지원동기

장래희망 및 포부