■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2024. 11. 7.>

진료기록 열람 및 사본발급 위임장

수임인

성명

생년월일(외국인등록번호)

연락처(전화)

(전자우편)

위임인과의 관계

주소

위임인

성명

생년월일(외국인등록번호)

연락처(전화)

(전자우편)

주소

위임인은 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다.

년 월 일

위임인 (자필서명)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]