입 찰 참 가 신 청 서

* 아래 사항 중 해당되는 경우에만 기재하시기 바랍니다.

처리기간

즉 시

신

청

인

상호 또는

법인명칭

법인등록번호 or

사업자등록번호

주 소

전 화 번 호

- -

대 표 자

주민등록번호

(앞자리)

입

찰

개

요

공고번호

제 2025-0095호

입 찰 일 자

2025. 7. 16.

입찰건명

2025년 2차 신규의약품(비급여)품목별 단가계약

입찰보증

금

납 부

∘ 보증금율 : 5% 이상

∘ 보 증 액 : 원정(￦ )

∘ 보증금 납부방법 : 보증보험증권, 현금, 유가증권, 기타

납부면제

및

지급확약

∘ 사유 : 국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령

제37조 제3항

※ 본인은 낙찰 후 계약 미 체결 시 귀원에 낙찰금액에 해당하는

소정의 입찰보증금액을 현금으로 납부할 것을 확약합니다.

(서명 or 날인)

대

리

인

본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다.

∘ 성 명 :

∘ 주민등록번호(앞자리) :

∘ 휴대폰 번호 :

사

용

인

감

본 입찰 및 계약문서에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다.

본인은 위의 번호로 공고(지명통지)한 귀 원의 일반(제한, 지명)경쟁 입찰에 참가하고자 정부에서

정한 공사(물품구매, 기술용역)입찰유의서 및 입찰공고사항 등을 모두 승낙하고 별첨 서류를 첨부

하여 입찰참가신청을 합니다.

붙임서류 : 1. 입찰참가자격을 증명하는 서류 사본 1통

2. 인감증명서 1통

3. 기타 공고로써 정한 서류

신 청 인 : (인)

전북대학교병원장 귀하

※ 입찰보증금 납부면제를 공지한 경우“납부면제 및 지급확약”우측에 서명 또는 날인

※ 하단의“신청인”은 대표자 성명을 기재한 후 날인(법인의 경우 법인인감으로 날인함.

단, 별도의 사용인감계를 제출한 경우에는 사용인감으로 날인 가능)