개인정보수집 이용 및 제3자 제공 동의서(협력 병의원)

전북대학교병원은 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다.

전북대학교병원은 협력 병의원 체결에 관한 개인정보보호법 제15조에 따라 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래의 내용을 자세히 읽어보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기를 바랍니다.

1. 개인정보 수집 이용 목적

1. 협력 병의원 체결을 위한 기초자료 수집 및 원활한 의사소통 경로 확보

2. 진료 의뢰, 환자 조회 및 회원 서비스 이용에 따른 본인 확인 절차

3. 전북대학교병원에서 행하는 각종 행사 소식 및 간행물 제공

4. 전북대학교병원 내원 시 무료 주차 서비스 제공을 위해 차량번호 수집

5. SMS, 팩스, 인터넷 등을 이용한 진료 경과 회신에 활용

2. 개인정보 수집 항목

의료 기관명, 대표자명, 전화번호, 팩스번호, 홈페이지, 허가신고일, 출신학교, 면허번호, 휴대전화, 협약 담당자명, 담당 부서명 등 협력 신청서 기재 항목

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

협력 병의원 협약체결 해지 또는 정보 폐기 요청이 있을 때까지

4. 동의 거부권 및 동의 거부에 따른 불이익 안내

본인은 위와 같이 개인정보를 수집 이용하는 데 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 전북대학교병원과의 진료 협력 체결이 불가능하거나 이용이 제한될 수 있습니다.

개인정보보호법 및 기타 법령 등의 관련 규정에 따라 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

20 년 월 일

신 청 인 :

( 서명 )

전북대학교병원장 귀하

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