협력병원_실태조사표.hwp
협력병의원 실태조사표
1. 일반현황
의료기관명 |
요양기관 기호 |
개원일자 |
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주소 |
( ) |
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전화번호 |
팩스번호 |
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대표자 정보 |
성명 |
직위 |
□ 의료인 □ 비의료인 |
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출신대학 |
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졸업년도 |
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면허번호 |
전문의 면허번호 |
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이메일 |
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전문분야 |
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차량 등록 |
차량번호 |
차량번호 / 등록차 소유주 / 등록자 연락처 (해당 내용 지우고 작성) |
※ 대표자 차량 (1대 무료 주차 등록 가능) |
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2. 의료기관유형(해당항목에 √표)
병원구분 |
□ 3차병원 □ 종합병원 □ 병원 □ 재활전문병원 □ 요양병원 □ 의원 |
전공의수련 |
□ 인턴,레지던트 □ 인턴 □ 비수련 |
응급진료 |
□ 권역응급의료센터 □ 전문응급의료센터 □ 지역응급의료센터 □ 지역응급의료기관 □ 비지정 |
설립유형 |
□국립 □시·공립 □지방공사 □학교법인 □특수법인 □사단법인 □재단법인 □사회복지법인 □의료법인 □개인 □기타( ) |
간호등급 (입원환자) |
□ S등급 □ A등급 □ 1등급 □ 2등급 □ 3등급 □ 4등급 □ 5등급 □ 6등급 |
간호간병 통합서비스 |
□ 유 □ 무 |
간병유형 |
□ 공동 간병 □ 개인 간병 □ 보호자 |
3. 주요 시설 및 병상 운영 현황
(☞ 해당 시설 및 병상이 개설되어 있는 경우 구체적으로 기재 바랍니다.)
구분 |
현황(병상수) |
구분 |
현황(병상수) |
허가병상수 |
재활병실 |
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가동병상수 |
물리치료실 |
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일반병실 |
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작업치료실 |
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중환자실 |
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언어치료실 |
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응급실 |
방사성동위원소치료실 |
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인공신장실 |
무균치료실 |
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수술실 |
외래진료실 |
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분만실 |
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기타 |
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신생아실 |
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신생아집중치료실 |
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격리병실(VRE 등) |
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결핵전문병실 |
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호스피스병실 |
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정신과폐쇄병실 |
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4. 병실규모
병실구분 |
규모(인실) |
실수(개) |
병상수 (규모x실수) |
병실차액료(원) |
기준병실 |
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상급병실 |
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5. 개설진료과목
진료 과목 |
내과 |
소아청소년과 |
신경과 |
정신건강의학과 |
피부과 |
외과 |
흉부외과 |
정형외과 |
신경외과 |
성형외과 |
산부인과 |
안과 |
이비인후과 |
비뇨의학과 |
재활의학과 |
마취통증의학과 |
영상의학과 |
방사선종양학과 |
진단검사의학과 |
병리과 |
가정의학과 |
핵의학과 |
응급의학과 |
산업의학과 |
치과 |
예방의학과 |
한방과 |
기타 |
개설 여부 |
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전문의 수 |
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6. 의료진 및 인력 현황
1) 직종별 현황
의사직 |
전문의 |
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레지던트/ 인턴/ 일반의 |
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간호직 |
간호사 |
|
간호조무사 |
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보조인력 |
요양보호사 |
|
약무직 |
약사 |
|
의료기사직 |
방사선사 |
|
임상병리사 |
||
물리치료사 |
||
작업치료사 |
||
언어치료사 |
||
영양직 |
영양사 |
|
조리사 |
||
사회사업 |
사회복지사 |
|
사무직 |
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2) 의사 정보 (기록란 부족 시 본 페이지를 추가하여 작성해 주십시오.)
1 |
성명 |
휴대전화 |
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면허번호 |
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이메일 |
||||
회신방법 |
□ SMS □ FAX □ 우편 |
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출신학교 |
학교(의과대학) |
졸업년도 |
전문과목 |
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2 |
성명 |
휴대전화 |
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면허번호 |
||||
이메일 |
||||
회신방법 |
□ SMS □ FAX □ 우편 |
|||
출신학교 |
학교(의과대학) |
졸업년도 |
전문과목 |
|
3 |
성명 |
휴대전화 |
||
면허번호 |
||||
이메일 |
||||
회신방법 |
□ SMS □ FAX □ 우편 |
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출신학교 |
학교(의과대학) |
졸업년도 |
전문과목 |
|
4 |
성명 |
휴대전화 |
||
면허번호 |
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이메일 |
||||
회신방법 |
□ SMS □ FAX □ 우편 |
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출신학교 |
학교(의과대학) |
졸업년도 |
전문과목 |
|
5 |
성명 |
휴대전화 |
||
면허번호 |
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이메일 |
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회신방법 |
□ SMS □ FAX □ 우편 |
|||
출신학교 |
학교(의과대학) |
졸업년도 |
전문과목 |
|
6 |
성명 |
휴대전화 |
||
면허번호 |
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이메일 |
||||
회신방법 |
□ SMS □ FAX □ 우편 |
|||
출신학교 |
학교(의과대학) |
졸업년도 |
전문과목 |
|
7 |
성명 |
휴대전화 |
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면허번호 |
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이메일 |
||||
회신방법 |
□ SMS □ FAX □ 우편 |
|||
출신학교 |
학교(의과대학) |
졸업년도 |
전문과목 |
|
7. 주요 보유 장비
장비명 |
수량 |
장비명 |
수량 |
CT |
WALL / ENDO SUCTION |
||
MRI |
GOMCO SUCTION |
||
X-RAY |
EMERSON PUMP |
||
SONO |
뇌파계 |
|
|
PET |
연하곤란검사장치 |
|
|
심장초음파 |
유발전위계측기 |
|
|
내시경 |
근전도검사기 |
|
|
혈관조영촬영장치 |
동작분석기 |
|
|
뇌혈류검사기기 |
혈액투석기 |
|
|
혈압측정기기 |
정맥주입기 |
|
|
VENTILATOR |
기타 |
|
|
EKG |
|
||
제세동기 |
|
||
기관절개술세트 |
|
||
산소 |
|
8. 기본 처치 가능 항목 (시행 가능한 항목에 “V” 표시 하여 주십시오.)
처치항목 |
처치항목 |
||
Tracheostomy care |
심폐소생술 |
||
L-tube |
Suction |
||
PEG |
O2 Therapy |
||
배액관 관리(위루,장루,요루 ) |
High flow O2 |
||
Foley/Nelaton |
복수천자 |
||
드레싱 |
요추천자 |
||
욕창 예방 및 치료 |
흉관 삽입 및 관리 |
||
수혈(전혈, 농축적혈구, 혈소판수혈 가능) |
혈액투석 |
||
중심정맥관 삽입 및 관리 |
복막투석 |
||
TPN/PPN |
ICP check |
||
IV care |
PCD 삽입 및 관리 |
||
Intubation |
Enema(duphalac 관장 포함) |
||
Ventilator care |
|
Chemo-port needle 제거 |
|
Home vent |
기타 |
||
9. 약물 보유 현황
성분별 |
한글명 |
처방명 |
관리가능 여부 |
아미노 글리코사이드계 |
겐타마이신 |
Trizel(metronidazole) |
|
아미카신황산염 |
Gentamicin |
||
1세대 세팔로스포린계 |
세파졸린 |
Cefazolin |
|
2세대 세팔로스포린계 |
세포테탄나트륨 |
Cefotetan |
|
세푸록심나트륨 |
Cefuroxime |
||
야마테탄 |
Yamatetan(cefotetan) |
||
3세대 세팔로스포린계 |
세프악손 |
Cefaxone(ceftriaxone) |
|
세포탁심나트륨 |
Cefotaxime(cefotaxime na) |
||
세프트리악손 |
Ceftriaxone |
||
타짐 |
Tazime(ceftazidime) |
||
트리악손 |
Triaxone(ceftriaxone) |
||
4세대 세팔로스포린계 |
덱스핌 |
Maxipime(cefepime) |
|
페니실린계 |
타조락탐 |
Tazolactam(Piperacillin, Tazobactam) |
|
타조페란 |
Tazoperan(Piperacillin, Tazobactam) |
||
유박신 |
Ubacsin(ampicillin, sulbactam) |
||
인반즈 |
Invanz(ertapenem) |
||
메로펜 |
Meropen(meropenem) |
||
퀴놀론계 |
아벨록스 |
Avelox(moxifloxacin) |
|
크라비트 |
Cravit(levofloxacin) |
||
기타 항생제 |
반코마이신염산염 |
Vancomycin |
|
타고시드 |
Targocid(teicoplanin) |
||
후콜리스티메테이트 |
Colistimethate |
||
타이가실 |
Tyfacil(tigecycline) |
||
자이복스 |
Zyvox(linezolid) |
||
홀그램 |
Fullgram(clindamycin) |
10. 재활치료프로그램 (시행 가능한 항목에 “V” 표시 하여 주십시오.)
구분 |
프로그램 |
가능여부 |
물리치료 |
중추신경계 재활치료 가능 |
|
중추신경계 재활치료사 있음 |
||
운동치료용 Table |
||
TTS or Prone stander |
||
Bicycle ergometer |
||
평행봉 |
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FES |
|
|
수치료 |
|
|
Cough machine |
|
|
현수보행장치 |
|
|
작업치료 |
상지훈련도구 |
|
상지기능평가도구 |
|
|
인지훈련도구 |
|
|
ADL 훈련실 |
|
|
연하곤란재활치료 |
|
|
Vital Stim |
|
|
컴퓨터를 이용한 인지 치료 |
|
|
언어치료 |
언어치료실 및 치료사 있음 |
|
소아재활 |
소아 재활 가능 |
|
척추재활 |
척추 손상 환자 재활 가능 |
|
기타치료 |
심리치료 |
|
음악치료 |
|
|
미술치료 |
|
|
오락치료 |
|
11. 구급차 지원 여부
구급차 |
□ 유 □ 무 |
일반구급차 수 ( )대 특수구급차 수 ( )대 |
환자 이송 시 구급차 지원 |
□ 유 □ 무 |
|
의료인력 동승 |
□ 유 □ 무 |
|
12. 협력 병의원 실무 담당자
성명 |
|||
직종 |
□ 행정직 □ 간호직 □ 기타 : |
||
근무부서 |
|
직위 |
|
직통전화 |
|
팩스번호 |
|
휴대전화 |
|
||
이메일 |
|
||
홈페이지 |
|
||