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협력병의원 실태조사표

1. 일반현황

의료기관명

요양기관

기호

개원일자

주소

( )

전화번호

팩스번호

대표자

정보

성명

직위

□ 의료인

□ 비의료인

출신대학

졸업년도

면허번호

전문의 면허번호

이메일

전문분야

차량

등록

차량번호

차량번호 / 등록차 소유주 / 등록자 연락처

(해당 내용 지우고 작성)

※ 대표자 차량

(1대 무료 주차 등록 가능)

2. 의료기관유형(해당항목에 √표)

병원구분

□ 3차병원 □ 종합병원 □ 병원 □ 재활전문병원 □ 요양병원 □ 의원

전공의수련

□ 인턴,레지던트 □ 인턴 □ 비수련

응급진료

□ 권역응급의료센터 □ 전문응급의료센터 □ 지역응급의료센터

□ 지역응급의료기관 □ 비지정

설립유형

□국립 □시·공립 □지방공사 □학교법인 □특수법인 □사단법인

□재단법인 □사회복지법인 □의료법인 □개인 □기타( )

간호등급

(입원환자)

□ S등급 □ A등급 □ 1등급 □ 2등급 □ 3등급 □ 4등급 □ 5등급 □ 6등급

간호간병

통합서비스

□ 유 □ 무

간병유형

□ 공동 간병 □ 개인 간병 □ 보호자

3. 주요 시설 및 병상 운영 현황

(☞ 해당 시설 및 병상이 개설되어 있는 경우 구체적으로 기재 바랍니다.)

구분

현황(병상수)

구분

현황(병상수)

허가병상수

재활병실

가동병상수

물리치료실

일반병실

작업치료실

중환자실

언어치료실

응급실

방사성동위원소치료실

인공신장실

무균치료실

수술실

외래진료실

분만실

기타

신생아실

신생아집중치료실

격리병실(VRE 등)

결핵전문병실

호스피스병실

정신과폐쇄병실

4. 병실규모

병실구분

규모(인실)

실수(개)

병상수

(규모x실수)

병실차액료(원)

기준병실

상급병실

5. 개설진료과목

진료

과목

내과

소아청소년과

신경과

정신건강의학과

피부과

외과

흉부외과

정형외과

신경외과

성형외과

산부인과

안과

이비인후과

비뇨의학과

재활의학과

마취통증의학과

영상의학과

방사선종양학과

진단검사의학과

병리과

가정의학과

핵의학과

응급의학과

산업의학과

치과

예방의학과

한방과

기타

개설

여부

전문의

수

6. 의료진 및 인력 현황

1) 직종별 현황

의사직

전문의

레지던트/ 인턴/ 일반의

간호직

간호사

간호조무사

보조인력

요양보호사

약무직

약사

의료기사직

방사선사

임상병리사

물리치료사

작업치료사

언어치료사

영양직

영양사

조리사

사회사업

사회복지사

사무직

2) 의사 정보 (기록란 부족 시 본 페이지를 추가하여 작성해 주십시오.)

1

성명

휴대전화

면허번호

이메일

회신방법

□ SMS □ FAX □ 우편

출신학교

학교(의과대학)

졸업년도

전문과목

2

성명

휴대전화

면허번호

이메일

회신방법

□ SMS □ FAX □ 우편

출신학교

학교(의과대학)

졸업년도

전문과목

3

성명

휴대전화

면허번호

이메일

회신방법

□ SMS □ FAX □ 우편

출신학교

학교(의과대학)

졸업년도

전문과목

4

성명

휴대전화

면허번호

이메일

회신방법

□ SMS □ FAX □ 우편

출신학교

학교(의과대학)

졸업년도

전문과목

5

성명

휴대전화

면허번호

이메일

회신방법

□ SMS □ FAX □ 우편

출신학교

학교(의과대학)

졸업년도

전문과목

6

성명

휴대전화

면허번호

이메일

회신방법

□ SMS □ FAX □ 우편

출신학교

학교(의과대학)

졸업년도

전문과목

7

성명

휴대전화

면허번호

이메일

회신방법

□ SMS □ FAX □ 우편

출신학교

학교(의과대학)

졸업년도

전문과목

7. 주요 보유 장비

장비명

수량

장비명

수량

CT

WALL / ENDO SUCTION

MRI

GOMCO SUCTION

X-RAY

EMERSON PUMP

SONO

뇌파계

PET

연하곤란검사장치

심장초음파

유발전위계측기

내시경

근전도검사기

혈관조영촬영장치

동작분석기

뇌혈류검사기기

혈액투석기

혈압측정기기

정맥주입기

VENTILATOR

기타

EKG

제세동기

기관절개술세트

산소

8. 기본 처치 가능 항목 (시행 가능한 항목에 “V” 표시 하여 주십시오.)

처치항목

처치항목

Tracheostomy care

심폐소생술

L-tube

Suction

PEG

O2 Therapy

배액관 관리(위루,장루,요루 )

High flow O2

Foley/Nelaton

복수천자

드레싱

요추천자

욕창 예방 및 치료

흉관 삽입 및 관리

수혈(전혈, 농축적혈구, 혈소판수혈 가능)

혈액투석

중심정맥관 삽입 및 관리

복막투석

TPN/PPN

ICP check

IV care

PCD 삽입 및 관리

Intubation

Enema(duphalac 관장 포함)

Ventilator care

Chemo-port needle 제거

Home vent

기타

9. 약물 보유 현황

성분별

한글명

처방명

관리가능 여부

아미노

글리코사이드계

겐타마이신

Trizel(metronidazole)

아미카신황산염

Gentamicin

1세대 세팔로스포린계

세파졸린

Cefazolin

2세대 세팔로스포린계

세포테탄나트륨

Cefotetan

세푸록심나트륨

Cefuroxime

야마테탄

Yamatetan(cefotetan)

3세대 세팔로스포린계

세프악손

Cefaxone(ceftriaxone)

세포탁심나트륨

Cefotaxime(cefotaxime na)

세프트리악손

Ceftriaxone

타짐

Tazime(ceftazidime)

트리악손

Triaxone(ceftriaxone)

4세대 세팔로스포린계

덱스핌

Maxipime(cefepime)

페니실린계

타조락탐

Tazolactam(Piperacillin, Tazobactam)

타조페란

Tazoperan(Piperacillin, Tazobactam)

유박신

Ubacsin(ampicillin, sulbactam)

인반즈

Invanz(ertapenem)

메로펜

Meropen(meropenem)

퀴놀론계

아벨록스

Avelox(moxifloxacin)

크라비트

Cravit(levofloxacin)

기타 항생제

반코마이신염산염

Vancomycin

타고시드

Targocid(teicoplanin)

후콜리스티메테이트

Colistimethate

타이가실

Tyfacil(tigecycline)

자이복스

Zyvox(linezolid)

홀그램

Fullgram(clindamycin)

10. 재활치료프로그램 (시행 가능한 항목에 “V” 표시 하여 주십시오.)

구분

프로그램

가능여부

물리치료

중추신경계 재활치료 가능

중추신경계 재활치료사 있음

운동치료용 Table

TTS or Prone stander

Bicycle ergometer

평행봉

FES

수치료

Cough machine

현수보행장치

작업치료

상지훈련도구

상지기능평가도구

인지훈련도구

ADL 훈련실

연하곤란재활치료

Vital Stim

컴퓨터를 이용한 인지 치료

언어치료

언어치료실 및 치료사 있음

소아재활

소아 재활 가능

척추재활

척추 손상 환자 재활 가능

기타치료

심리치료

음악치료

미술치료

오락치료

11. 구급차 지원 여부

구급차

□ 유 □ 무

일반구급차 수 ( )대

특수구급차 수 ( )대

환자 이송 시 구급차 지원

□ 유 □ 무

의료인력 동승

□ 유 □ 무

12. 협력 병의원 실무 담당자

성명

직종

□ 행정직 □ 간호직 □ 기타 :

근무부서

직위

직통전화

팩스번호

휴대전화

이메일

홈페이지