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진료정보제공 환자동의서
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• 진료정보를 제공받는 의사의 정보보유 및 이용기간 : 5년
• 환자는 진료정보제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의 거부 시 요청한 진료정보는 제공되지 않습니다.
• 환자 성명 :
• 환자 주민등록번호 앞6자리 :
• 환자 성별 : □남 □여
• 환자 전화/휴대폰 번호:
20 년 월 일
동의인 : □환자 □법정대리인(환자와의 관계: ) 성명 (서명)
동의서 – 진료협력센터 Tel. 063-250-2700 Fax. 063-250-1216