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환자인적사항
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성명
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주민등록번호
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주소
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휴대전화
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전북대학교병원
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과 선생님께
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상병명
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환자 상태
및
진료 소견
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의 뢰 병 원
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병원명
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요양기관기호
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의뢰의사
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(서명)
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전화번호
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면허번호
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팩스번호
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병원주소
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발행일
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20 년 월 일
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※ 만 14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.
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개인정보
제공
동의서
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본인은 전북대학교병원이 의뢰 의사에게 인터넷, 팩스, 이메일, 우편, SMS 등의 방법으로 진료 정보를 제공하는 것에 동의합니다.
환자명 (서명) 관계:
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