건강검진 문진표
※ 검진대상자는 문진 문항을 빠짐없이 작성하여야만 심뇌혈관질환 위험평가 결과를 통보 받으실 수 있습니다.
수검자성명 |
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주민등록번호 |
전화번호 |
자택 |
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핸드폰 |
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주 소 |
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건강검진 결과통보서 수령방법 |
□ 우편 □ E-mail |
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※ 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 내용을 작성하여 주십시오.
질환력 (과거력, 가족력)
1. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까? 해당하는 곳에 ∨표시해 주십시오.
구분 |
뇌졸중 (중풍) |
심근경색/협심증 |
고혈압 |
당뇨병 |
이상지질 혈증 |
폐결핵 |
기타 (암포함) |
해당 없음 |
진단받음 |
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약물치료중 |
2. 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까?
구분 |
뇌졸중 (중풍) |
심근경색/ 협심증 |
고혈압 |
당뇨병 |
기타 (암포함) |
해당 없음 |
있음 |
3. B형간염 바이러스 보유자입니까? ① 예 ② 아니요 ③ 모름
흡연 및 전자담배
4. 지금까지 평생 총 5갑(100개비) 이상의 일반담배(궐련)를 피운 적이 있습니까?
① 아니요(☞ 5번 문항) ② 예(☞ 4-1번 문항)
4-1. 현재 일반담배(궐련)을 피우십니까?
① 현재피움 |
총 년 |
하루 평균 개비 |
|
② 과거에 피웠으나 현재는 끊었음 |
총 년 |
(흡연했을 때)하루평균 개비 |
끊은 지 년 |
5. 지금까지 궐련형 전자담배(가열담배, 예를 들어 아이코스, 글로, 릴 등)을 피운 적 있습니까?
① 아니요(☞ 6번 문항) ② 예(☞ 5-1번 문항)
5-1.현재 궐련형 전자담배(가열담배) 피우십니까?
① 현재피움 |
총 년 |
하루 평균 개비 |
|
② 과거에 피웠으나 현재는 끊었음 |
총 년 |
(흡연했을 때)하루평균 개비 |
끊은 지 년 |
6. 액상형 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?
① 아니요(☞ 다음페이지) ② 예(☞ 6-1번 문항)
6-1. 최근 한 달 동안 액상형 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?
① 아니요 ② 1~2일/월 ③ 3~9일/월 ④ 10~29일/월 ⑤ 매일 (30~31일/월)
음주
7. 지난 1년 동안 술을 마시는 횟수는 어느 정도입니까 (한 가지만 답변)
①일주일에 |
번 |
② 한 달에 |
번 |
③ 1 년에 |
번 |
④ 술을 마시지 않음 (8-1문항) |
7-1 & 7-2 지난 1년 동안 음주량은 어느 정도입니까? (한 가지 이상 숫자로 답변 )
(잔 또는 병 또는 캔 또는 cc중 한곳 표기, 술 종류 복수답변 가능, 하루에 마신 총 양으로 합산,
기타 술 종류는 비슷한 곳에 표기)
*폭음: 하루 동안의 최대음주량으로 판단
구분 |
7-1. 술을 마시는 날의 하루 평균 음주량 |
구분 |
7-2. 가장 많이 마셨던 하루 음주량 |
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술 종류 |
잔 |
병 |
캔 |
CC |
술 종류 |
잔 |
병 |
캔 |
CC |
소주 |
소주 |
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맥주 |
맥주 |
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양주 |
양주 |
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막걸리 |
막걸리 |
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와인 |
와인 |
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신체활동(운동)
8-1 & 8-2. 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동 (숫자로 답변)
※ 고강도 운동 예시: 달리기, 에어로빅, 빠른 속도의 자전거, 건설현장 노동, 계단으로 물건 나르기 등
평소 일주일에 며칠 하십니까? |
□없음 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □매일 |
평소 하루에 몇 시간 하십니까? |
하루 평균( ) 시간 ( ) 분 |
9-1 & 9-2. 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동 (숫자로 답변)
※ 8번과 중복되는 활동은 제외하고 답변 해주세요.
※ 중강도 운동 예시: 빠르게 걷기, 복식 테니스, 보통 속도의 자전거, 가벼운 물건 나르기, 청소 등
평소 일주일에 며칠 하십니까? |
□없음 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □매일 |
평소 하루에 몇 시간 하십니까? |
하루 평균( ) 시간 ( ) 분 |
10. 최근 1주일 동안 근력운동을 한 날은 며칠입니까?
※ 근력운동 예시: 팔굽혀펴기, 윗몸일으키기, 아령, 역기, 철봉 등
평소 일주일에 며칠 하십니까? |
□없음 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □매일 |
11. 건강진단을 받으려는 동기는 무엇입니까?
□ 정기검진
□ 최근 건강상태에 이상을 느껴서
↳〔증상을 적어주십시오 〕
12. 암 및 기타질환에 대한 진단을 받았거나 치료중인 질환이 있습니까?
(뇌질환, 심질환, 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 폐결핵 외)
□ 암〔 〕 □ 기타〔 〕
□ 아니오
13. 현재 복용중인 약물이 있습니까?
□ 예〔약물명 이유 〕
〔아스피린계의 혈소판 억제제를 복용하십니까? □ 예 □ 아니오]
〔당뇨약중 메트폴민(성분명) 복용하십니까? □ 예 □ 아니오]
□ 아니오
14. 수술을 받으신 경험이 있습니까?
□ 예 〔수술이유: 〕
□ 아니오
15. 알레르기가 있습니까?
□ 예 〔약물 / 기타(콩, 두유, 옻 등) 〕
□ 아니오
16. 가족중에 과거에 앓았거나 현재 질병을 앓고 있는 사람이 있습니까? (질환명 기재)
□ 예 〔부: 〕〔모: 〕〔형제자매: 〕〔자녀: 〕
□ 아니오
17. 수면내시경 경험하신적이 있습니까? □ 예 □ 아니오
18. 치아상태는 어떤가요?
□ 의치 □ 틀니 □ 임플란트 □ 흔들리는 치아 □ 이상없음
여성분들만 응답해 주세요.
19-1. 현재 월경의 상태는 어떠십니까?
□ 아직 월경이 있음. - 마지막 월경 시작일( 월 일)
□ 자궁적출술을 하였음
□ 폐경 되었음(폐경연령: 세) □ 병력으로 월경하지 않음
19-2. 자녀는 몇 명 출산 하셨습니까?
□ 미혼 □ 출산 ( 명)
19-3. 이전에 산부인과적인 문제 있었던 것이 있습니까?
□ 없음 □ 있음 (□ 자궁근종 □ 자궁선근증 □ 난소의 혹 □ 기타: )
19-4. 현재 산부인과적인 문제로 진료중이나 추적검사 중인 문제가 있습니까?
□ 없음 □ 있음 (□ 자궁근종 □ 자궁선근증 □ 난소의 혹 □ 기타: )
